เพื่อนร่วมงานของลูซี เล็ตบีได้รับคำสั่งให้ขอโทษเธอหลังจากแจ้งข้อกังวลซ้ำแล้วซ้ำเล่าว่าพยาบาลอาจอยู่เบื้องหลังการเสียชีวิตของทารกโดยไม่ทราบสาเหตุหลายครั้ง Guardian ได้เรียนรู้
แพทย์อาวุโสเตือนมาหลายเดือนแล้วว่าเลตบีเป็นเจ้าหน้าที่เพียงคนเดียวที่อยู่ที่นั่นในช่วงที่ทารกคลอดก่อนกำหนดล้มลงอย่างกะทันหันและเสียชีวิตจำนวนหนึ่งในแผนกทารกแรกเกิดของโรงพยาบาลเคาน์เตสแห่งเชสเตอร์
เธอไม่ได้ถูกนำออกจากหอผู้ป่วยจนกระทั่งต้นเดือนกรกฎาคม 2559 หนึ่งปีหลังจากที่แพทย์แจ้งเตือนผู้บริหารโรงพยาบาลเป็นครั้งแรกถึงความเชื่อมโยงที่อาจเกิดขึ้น เมื่อถึงเวลานั้นเธอก็มีสังหารทารกเจ็ดคนและพยายามฆ่าอีกหกคนศาลพบเมื่อวันศุกร์
ความไว้วางใจของมูลนิธิ NHS ของโรงพยาบาลเคาน์เตสแห่งเชสเตอร์ กำลังเผชิญกับคำถามร้ายแรงเกี่ยวกับวิธีการตอบสนองต่อข้อกังวลที่เกิดขึ้นเกี่ยวกับเล็ตบี และควรดำเนินการเร็วกว่านี้หรือไม่
ผู้บริหารโรงพยาบาลสั่งให้มีการตรวจสอบอย่างเป็นทางการเกี่ยวกับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในเดือนมิถุนายน 2559 หนึ่งปีหลังจากการสังหารเล็ตบีเริ่มต้นขึ้น เล็ตบีถูกถอดออกจากหน่วยในเดือนถัดมา และไม่ได้รับการติดต่อจากตำรวจอีกเลยเกือบอีกหนึ่งปีหลังจากนั้น
หลังจากสิ้นสุดการทดลองใช้ระยะเวลา 10 เดือน การสอบสวนของ Guardian โดยใช้เอกสารใหม่ การสัมภาษณ์ที่ปรึกษาของโรงพยาบาล และการรายงานจากการทดลอง พบว่า:
ตามที่กุมารแพทย์ที่ปรึกษาสองคนระบุในเดือนกรกฎาคม 2016 ผู้บริหารโรงพยาบาลรายหนึ่งกล่าวว่าการติดต่อกับตำรวจจะทำลายชื่อเสียงของโรงพยาบาล และทำให้แผนกทารกแรกเกิดกลายเป็นที่เกิดเหตุ หลังจากที่แพทย์อาวุโสคนหนึ่งแนะนำให้นำผู้สืบสวนคดีอาญาเข้ามา
โทนี่ แชมเบอร์ส ผู้บริหารอีกคนหนึ่ง ซึ่งในขณะนั้นเป็นผู้บริหารสูงสุดของโรงพยาบาล ได้สั่งให้แพทย์อาวุโสเขียนจดหมายขอโทษถึงเล็ตบีเมื่อวันที่ 26 มกราคม 2017 ที่แจ้งข้อกังวลเกี่ยวกับเธอซ้ำแล้วซ้ำเล่า คำขอโทษดังกล่าวได้รับคำสั่งจากการตรวจสอบภายนอกสองครั้ง ซึ่งผู้บริหารรู้สึกว่าเล็ตบีพ้นผิด อย่างไรก็ตาม การตรวจสอบไม่ได้ออกแบบมาเพื่อตรวจสอบว่าเธอหรือเจ้าหน้าที่คนอื่นๆ รับผิดชอบต่อการเสียชีวิตหรือไม่ และทั้งคู่แนะนำให้สอบสวนการเสียชีวิตหลายรายเพิ่มเติม
แพทย์ได้รับแจ้งเมื่อต้นปี 2560 ว่าพ่อแม่ของเลตบีขู่จะส่งพวกเขาไปที่สภาการแพทย์ทั่วไป หลังจากที่เธอออกจากหน่วย ตามเอกสารภายใน
การพิจารณาคดีที่ศาลมงกุฎเมืองแมนเชสเตอร์ได้ยินว่า Letby ถูกพบว่าปฏิบัติหน้าที่ในระหว่างที่มีทารกเสียชีวิตโดยไม่ทราบสาเหตุ 3 รายและการล้มลงที่คุกคามถึงชีวิตในช่วง 14 วันในเดือนมิถุนายน 2558 ซึ่งเป็นจำนวนทารกเดียวกับที่จะเสียชีวิตในปีโดยเฉลี่ย หน่วย.
Alison Kelly ผู้อำนวยการฝ่ายการพยาบาลและรองผู้อำนวยการบริหารของโรงพยาบาล ได้รับแจ้งว่า Letby อยู่ในเหตุการณ์ทั้งหมดในเวลานี้ ศาลได้ยิน
ที่ปรึกษาได้รับข้อกังวลอีกหลายครั้งเนื่องจากทารกยังคงเสียชีวิตอย่างกะทันหัน ในที่สุดเล็ตบีก็ถูกถอดออกจากยูนิตเมื่อต้นเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2559
คณะกรรมการคุณภาพการดูแล (CQC) บอกกับ Guardian ว่าที่ปรึกษาบอกกับผู้ตรวจสอบระหว่างการประชุมเมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2559 ว่าพวกเขาได้แจ้งข้อกังวลด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยกับฝ่ายบริหารแล้ว แต่รู้สึกว่าพวกเขาไม่ได้รับฟัง
การประชุมครั้งนี้เกิดขึ้นระหว่างการตรวจแผนของโรงพยาบาล CQC กล่าวว่าได้ส่งต่อข้อกังวลเหล่านี้ไปยังเอียน ฮาร์วีย์ ผู้อำนวยการด้านการแพทย์ของโรงพยาบาลแล้วในวันนั้น
แพทย์อาวุโสได้รับคำสั่งให้ขอโทษเล็ตบีในเดือนมกราคม 2017 หลังจากการทบทวนทั้งสองครั้ง
ประการแรกโดยราชวิทยาลัยกุมารเวชศาสตร์และสุขภาพเด็ก พิจารณาการดำเนินงานทั่วไปของแผนกทารกแรกเกิดในช่วงที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น และแนะนำให้เพิ่มระดับบุคลากร ท่ามกลางการปรับปรุงอื่นๆ
รายงานเสริมว่า “เราไม่ได้รับมอบหมายให้ดำเนินการตรวจสอบบันทึกกรณีอย่างละเอียด แต่ในสถานการณ์ที่เราแนะนำให้เริ่มดำเนินการทันที โดยจัดลำดับความสำคัญของการเสียชีวิตที่ถือว่าไม่คาดคิด”
การทบทวนครั้งที่สองพิจารณาเวชระเบียนของเด็กทารก 13 คนที่เสียชีวิตอย่างกะทันหัน และอีกสี่คนที่รอดชีวิตจากการล้มลงอย่างกะทันหันระหว่างเดือนมิถุนายน 2558 ถึงมิถุนายน 2559 รายงานนี้ซึ่งผู้พิทักษ์เห็นได้ให้คำแนะนำหลายข้อ แต่เรียกร้องให้มี “การตรวจสอบทางนิติเวชที่กว้างขึ้น” ” จากผู้เสียชีวิต 4 ราย กล่าวว่า “ยังคงเป็นสิ่งที่คาดไม่ถึงและไม่สามารถอธิบายได้”
ผู้บริหารพิจารณาคำวิจารณ์เหล่านี้เพื่อเคลียร์การกระทำผิดใดๆ ของเล็ตบี และพวกเขาตัดสินใจในเดือนมกราคม 2017 ว่าเธอควรกลับไปที่แผนกทารกแรกเกิด ตามเอกสารที่แสดง
ในเดือนถัดมา พ่อแม่ผู้สูญเสียได้รับแจ้งว่าการตรวจสอบไม่พบสถานการณ์ที่น่าสงสัยใดๆ ในการเสียชีวิตของทารก
ในการประชุมที่เรียกเพื่อหารือเกี่ยวกับรายงานเหล่านี้เมื่อวันที่ 26 มกราคม พ.ศ. 2560 แชมเบอร์สกล่าวว่าเขาใช้เวลาหลายชั่วโมงในการพูดคุยกับเล็ตบีและพ่อของเธอ และเขาเชื่อว่าเธอไร้เดียงสา ตามเอกสารภายในที่เดอะการ์เดียนเห็นและการสัมภาษณ์กับดร. สตีฟ ที่ปรึกษาด้านกุมารแพทย์สองคน บรีเรย์ และ ดร.จอห์น กิ๊บส์
จากนั้น Chambers ก็สั่งให้ที่ปรึกษาขอโทษ Letby และบอกว่าเธอจะกลับมาทำงานในหน่วยนี้ในเร็วๆ นี้ ในเหตุการณ์นี้ เธอไม่ได้กลับไปที่แผนกทารกแรกเกิด และการสอบสวนของตำรวจก็เริ่มขึ้นในอีกสี่เดือนต่อมา
กิบส์บอกกับเดอะการ์เดียนว่า “การได้รับแจ้งถึงสิ่งที่บทวิจารณ์แสดงให้เห็นโดยไม่ได้เห็นพวกเขาเลยเป็นเรื่องที่น่าประหลาดใจเล็กน้อย และจากนั้นเมื่อได้รับแจ้งว่าเราต้องขีดเส้นใต้เรื่องนี้ และแค่นั้นเอง จากนั้นได้รับคำสั่งให้ส่ง จดหมายขอโทษถึงลูซี่ เล็ตบีช่างน่าอึดอัดใจจริงๆ”
กิบส์ ซึ่งให้การเป็นพยาน 13 ครั้งในการพิจารณาคดีของเล็ตบี กล่าวว่าแพทย์อาวุโสเริ่ม “คิดสิ่งที่คิดไม่ถึง” ในการสงสัยว่าเล่นผิดกติกา แต่ “ฉันไม่คิดว่าฝ่ายบริหารจะยอมรับสิ่งนั้นได้”
หลังจากที่เลตบีถูกถอดออกจากหน่วยในเดือนกรกฎาคม 2559 มีการพูดคุยกันเกี่ยวกับการติดต่อกับตำรวจ แต่โรงพยาบาลตัดสินใจที่จะดำเนินการตรวจสอบจากภายนอกสองครั้งก่อน
Brearey กล่าวว่ามีอยู่ครั้งหนึ่ง Stephen Cross ผู้อำนวยการฝ่ายกิจการองค์กรและบริการด้านกฎหมายของโรงพยาบาลกล่าวว่าการติดต่อกับตำรวจจะ "แย่มาก" สำหรับชื่อเสียงของโรงพยาบาลและเปลี่ยนหน่วยทารกแรกเกิดให้กลายเป็นที่เกิดเหตุ
Gibbs กล่าวว่าเขาจำคำพูดที่แน่ชัดของ Cross ไม่ได้ แต่คำพูดเหล่านั้น “เป็นไปตามแนวทางที่ว่า ‘ตำรวจจะเข้ามาและทุกอย่างจะหยุดชะงัก และตำรวจจะถือว่า NNU (หน่วยทารกแรกเกิด) เหมือนเป็นสถานที่เกิดเหตุ”
กิ๊บส์บอกกับเดอะการ์เดียนว่า “การได้ยินสตีเฟน ครอสพูดแบบนั้น มันทำให้อารมณ์เสียจริงๆ”
ในจดหมายถึงที่ปรึกษาเมื่อเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2561 แชมเบอร์สกล่าวว่าความไว้วางใจของโรงพยาบาล “เปิดใจกว้างอยู่เสมอ และอยู่ระหว่างการพิจารณาความเป็นไปได้ในการสืบสวนของตำรวจ” แต่ก็มี “การทบทวนหลายครั้งก่อนที่จะไปถึงจุดนั้น”
Chambers ออกจากความไว้วางใจภายในไม่กี่สัปดาห์หลังจากการจับกุมของ Letby ในเดือนกรกฎาคม 2018
การทบทวนจากภายนอกเกี่ยวกับการจัดการกับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นของกองทรัสต์ได้รับคำสั่งจากดร. ซูซาน กิลบี ผู้สืบทอดตำแหน่งประธานเจ้าหน้าที่บริหารของแชมเบอร์ส เป็นที่เข้าใจกันว่าการตรวจสอบเสร็จสิ้นแล้ว แต่ยังไม่ได้เผยแพร่
ในจดหมายถึงที่ปรึกษาเมื่อเดือนพฤษภาคม 2018 แชมเบอร์สกล่าวว่าฮาร์วีย์ ผู้อำนวยการด้านการแพทย์ของโรงพยาบาล “ยอมรับการสื่อสารจะดีกว่านี้” แต่ฮาร์วีย์ถูกจำกัดว่าเขาสามารถแบ่งปันกับกุมารแพทย์ที่ปรึกษาได้มากน้อยเพียงใดเนื่องจากการสอบถามสองครั้ง และต่อมาการสอบสวนของตำรวจ .
Chambers กล่าวเพิ่มเติมว่า “ในขณะที่เราทุกคนต้องเรียนรู้บทเรียนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ผมเชื่อว่าความไว้วางใจสามารถแสดงให้เห็นว่าได้ให้ความสำคัญกับข้อกังวลที่คุณหยิบยกขึ้นมาอย่างจริงจัง และเปิดกว้างและโปร่งใสกับเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพ หน่วยงานกำกับดูแลของเรา และ เท่าที่การสืบสวนของตำรวจอนุญาต ทั้งเจ้าหน้าที่ ผู้ปกครอง และประชาชนทั่วไป”
เขากล่าวว่ามันเป็น “ลำดับเหตุการณ์ที่ท้าทายทางสติปัญญาและอารมณ์มากที่สุดครั้งหนึ่งที่ฉันเคยต้องจัดการในอาชีพการงานของฉัน และฉันแน่ใจว่าฉันพบว่ายังขาดอยู่ ไม่ต้องสงสัยเลยว่าความจำเป็นที่จะต้องสร้างสมดุลระหว่างลำดับความสำคัญที่แข่งขันกันในเรื่องความปลอดภัยของทารกและครอบครัวของพวกเขา สุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีของพนักงานของเรา และชื่อเสียงของบริการของเรา ทำให้ง่ายต่อการตั้งคำถามต่อวิจารณญาณและแนวทางของฉันในการจัดการสิ่งเหล่านี้
“ฉันแน่ใจว่าฉันไม่ได้มีความสมดุลเสมอไป และหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะทำให้ทุกคนอารมณ์เสีย รวมถึงคุณ พยาบาล X [Letby] และครอบครัวของเธอ และทีมทารกแรกเกิดในวงกว้าง อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าความรับผิดชอบในการดูแลรักษาของฉันนั้นรวมถึงความรับผิดชอบของโรงพยาบาลทั้งหมดและระบบการรักษาพยาบาลในวงกว้างด้วย”
แชมเบอร์ส และเคลลี่ ซึ่งปัจจุบันเป็นผู้อำนวยการฝ่ายการพยาบาลชั่วคราวของ NHS Salford Care Organisation กล่าวว่า ไม่เหมาะสมที่จะแสดงความคิดเห็นในระหว่างการพิจารณาคดี
หลังจากการตัดสิน แชมเบอร์สกล่าวว่า “อาชญากรรมที่เกิดขึ้นนั้นน่าตกใจ และฉันรู้สึกเสียใจอย่างสุดซึ้งกับสิ่งที่เกิดขึ้น การพิจารณาคดีและการสอบสวนของตำรวจที่มีระยะเวลายาวนาน แสดงให้เห็นถึงลักษณะที่ซับซ้อนของปัญหาที่เกิดขึ้น ฉันจะให้ความร่วมมืออย่างเต็มที่และเปิดเผยกับข้อซักถามหลังการทดลองใช้”
ฮาร์วีย์กล่าวว่า “ในฐานะผู้อำนวยการด้านการแพทย์ ฉันตั้งใจที่จะดูแลหน่วยทารกให้ปลอดภัยและสนับสนุนเจ้าหน้าที่ของเรา ฉันต้องการให้มีการทบทวนและการสอบสวน เพื่อที่เราจะได้บอกผู้ปกครองว่าเกิดอะไรขึ้นกับลูกๆ ของพวกเขา ฉันเชื่อว่าควรมีคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ทั้งหมดที่นำไปสู่การพิจารณาคดีนี้ และฉันจะช่วยเหลือในทุกวิถีทางที่ทำได้”
ความไว้วางใจกล่าวว่ามีความมุ่งมั่นที่จะให้แน่ใจว่าได้รับบทเรียน ดร.ไนเจล สอว์น ผู้อำนวยการฝ่ายการแพทย์กล่าวว่า “ตั้งแต่ลูซี เล็ตบีทำงานที่โรงพยาบาลของเรา เราได้ทำการเปลี่ยนแปลงบริการของเราครั้งสำคัญ ฉันต้องการให้ความมั่นใจว่าผู้ป่วยทุกคนที่เข้าถึงบริการของเราสามารถมั่นใจในการดูแลที่พวกเขาจะได้รับ”
เคลลี่กล่าวว่า: “เราเป็นหนี้เด็กทารกและครอบครัวของพวกเขาในการเรียนรู้บทเรียน และฉันจะให้ความร่วมมืออย่างเต็มที่กับการสอบสวนอิสระที่ประกาศไว้”
เดอะการ์เดียนพยายามติดต่อครอสเพื่อขอความคิดเห็นซ้ำแล้วซ้ำอีก